본인부담금상한제 3년 안에 놓치면 사라지는 환급금, 지금 바로 확인하세요!

이 제도는 연간 건강보험 급여 본인부담금이 소득 수준별 상한액을 초과할 경우, 초과분을 국민건강보험공단이 돌려주는 의료비 경감 제도입니다.

환급은 병원에서 자동 처리되는 사전급여와, 다음 해 8월 이후 신청하는 사후환급 방식으로 이루어집니다. 비급여는 제외됩니다.

환급 대상자는 다음 해 8월 이후 공단에서 발송한 안내문을 받고, 홈페이지, 앱, 전화(1577-1000) 등을 통해 본인 명의 계좌로 간단히 신청할 수 있습니다. 3년 이내에 꼭 신청하여 소중한 혜택을 놓치지 마세요!

 

본인부담금상한제란?

본인부담금상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해, 가입자가 1년(매년 1월 1일~12월 31일) 동안 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 개인의 소득 수준별 상한액을 초과하는 경우, 그 초과 금액을 국민건강보험공단에서 부담하여 환자에게 돌려주는 제도입니다.

◈ 핵심 특징

• 적용 대상 금액: 비급여, 전액 본인 부담, 선별급여 등은 제외하고 건강보험 급여 진료비 중 환자가 부담한 금액만 합산됩니다.
• 상한액 기준: 건강보험료 납부액을 기준으로 나눈 소득 분위에 따라 상한액이 다르게 적용됩니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮아져 더 많은 혜택을 받습니다.

2025년 기준 본인부담 상한액 (잠정)

분위	일반 상한액 (요양병원 120일 초과 입원 외)	요양병원 120일 초과 입원 시 상한액
1분위	89만 원	141만 원
2~3분위	110만 원	178만 원
4~5분위	170만 원	240만 원
6~7분위	320만 원	396만 원
8분위	437만 원	569만 원
9분위	525만 원	684만 원
10분위	826만 원	1,074만 원

 

환급금 지급 방식 (사전급여 vs 사후환급)

환급금은 크게 '사전급여'와 '사후환급' 두 가지 방식으로 지급됩니다. 대부분의 환급은 다음 해에 정산되는 사후환급 방식입니다.

1. 사전급여 (자동 적용)

• 대상: 같은 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고 상한액(2025년 기준 826만 원)을 초과한 경우
• 방식: 환자가 병원에 초과되는 금액을 납부하지 않으며, 요양기관이 직접 국민건강보험공단에 청구하여 지급받습니다.
• 주의사항: 여러 병원을 이용한 경우나 외래 진료비는 해당되지 않으며, 2020년부터 요양병원 사전급여는 적용 제외되었습니다.

2. 사후환급 (신청 필수)

• 대상: 여러 병원/약국을 이용하거나, 개인별 소득분위 기준 상한액(최고 상한액보다 낮음)을 초과한 경우
• 방식: 환자가 일단 의료비를 전액 납부하고, 다음 해에 국민건강보험공단이 정산하여 초과금을 환자에게 돌려줍니다.

 

본인부담금상한제, 사후환급 신청 절차

대부분의 환급 대상자는 별도 서류 없이 공단에서 발송한 안내문을 받은 후 간단하게 신청할 수 있습니다.

1단계 : 환급 대상 확인 및 안내문 수령

• 시기: 진료를 받은 다음 해 8월 이후 (건강보험료 정산이 완료된 후)
• 확인: 국민건강보험공단에서 환급 대상자에게 개별적으로 안내문(신청서 포함)을 발송합니다.
• 주의: 안내문을 받지 못했더라도 대상자일 수 있으니, 직접 공단 홈페이지나 전화로 확인 가능합니다.

2단계 : 환급 신청 (계좌 정보 제출)

안내문을 받은 대상자는 아래 방법 중 하나를 선택하여 환급금을 받을 본인 명의의 계좌 정보를 공단에 제출해야 합니다.

• 온라인 신청 : 국민건강보험공단 누리집(www.nhis.or.kr) 또는The 건강보험 앱→ '미지급금 통합조회 및 신청' 메뉴 이용
• 전화 신청 : 국민건강보험공단 고객센터 (☎ 1577-1000)를 통해 ARS신청
• 우편/팩스 : 안내문에 동봉된 신청서를 작성하여 우편 또는 팩스 발송
• 방문 신청 : 가까운 국민건강보험공단 지사방문하여 신청

3단계: 환급금 지급

• 지급: 신청 시 지정한 본인 명의 계좌로 초과금액이 입금됩니다.
• 소요 시간: 신청 후 보통 7일 이내에 입금된다고 알려져 있습니다.

⚠️ 신청 기한: 안내문 수령일로부터 3년 이내에 신청해야 환급을 받을 수 있습니다. 기간이 지나면 소멸되니 주의하세요.

 

 

자주 하는 질문 (FAQ)

Q1. 실손보험이 있어도 환급받을 수 있나요?

답변: 네, 일단은 환급받을 수 있습니다. 하지만 이후에 실손보험사에서 환수 절차가 뒤따릅니다. 본인부담상한제로 환급받는 금액만큼은 실손보험에서 중복 지급되지 않는 것이 원칙이기 때문입니다. 따라서 공단에서 환급받은 경우, 실손보험사 측에 관련 내용을 확인하여 추후 정산/환수 절차에 대비해야 합니다.

Q2. 여러 병원에서 받은 진료비도 합산되나요?
답변: 네, 합산됩니다. 병원의 종류(종합병원, 의원, 약국 등)와 상관없이 한 해(1월 1일~12월 31일) 동안 지출한 건강보험 급여 본인일부부담금은 모두 합산되어 상한액 초과 여부를 판단합니다.

Q3. 안내문을 못 받았는데, 제가 대상인지 어떻게 알 수 있나요?
답변: 국민건강보험공단 고객센터(☎ 1577-1000) 또는 공단 홈페이지, 앱에서 미지급금 통합 조회를 통해 직접 확인하실 수 있습니다. 안내문 발송 전에 이미 지급 대상이 확정되어 전산에 등록되어 있으니, 적극적으로 확인해 보세요.

Q4. 비급여 진료비도 본인부담금에 포함되나요?
답변: 아닙니다. 포함되지 않습니다. 상한제 적용 대상 금액은 건강보험이 적용되는 급여 진료비 중 환자 본인이 부담하는 금액만 해당됩니다. 간병비, 상급병실료, 미용 목적의 시술/수술 등 비급여 항목으로 지출한 비용은 상한제 적용 대상에서 제외됩니다.

 

관련 참고 사이트 및 문의처

공식 정보 확인 및 신청

• 국민건강보험공단 누리집: www.nhis.or.kr (온라인 신청 및 정보 확인)
• The 건강보험 앱: 앱 설치 후 '미지급금 통합 조회 및 신청' 메뉴 이용

문의처 정보

• 전화 상담: 국민건강보험공단 고객센터 ☎ 1577-1000
• 방문 상담: 가까운 국민건강보험공단 지사

본인부담금상한제는 큰 질병으로 인해 발생하는 의료비 부담을 줄여주는 든든한 사회 안전망입니다. 혹시라도 작년에 의료비 지출이 많으셨다면, 꼭 환급 대상인지 확인하고 신청하시어 혜택을 놓치지 않으시길 바랍니다.

 

---

함께 보면 좋은 글들

 

2025년 배드뱅크 신청방법 (자격조건부터 혜택까지 총정리)

토스 페이스페이 사용방법 (+ 등록부터 결제까지)

공영주차장 다자녀 주차요금 할인 (+신청자격, 신청방법)

---

본인부담금상한제 3년 안에 놓치면 사라지는 환급금, 지금 바로 확인하세요!

본인부담금상한제 3년 안에 놓치면 사라지는 환급금, 지금 바로 확인하세요!
본인부담금상한제 3년 안에 놓치면 사라지는 환급금, 지금 바로 확인하세요!
본인부담금상한제 3년 안에 놓치면 사라지는 환급금, 지금 바로 확인하세요!

 

---