의료비 본인부담 상한제 환급 신청방법 주요내용

쏘한 하루 2025. 9. 1.

의료비로 지출한 본인부담금이 연간 상한액을 넘었나요? 초과분은 국민건강보험공단이 환급한다.
2025년 8월 28일부터 2024년 진료분 초과금 신청·지급이 순차 진행 중이다.

📋 제도 요약 (2025 환급 개요)

✓ 의료비 본인부담 상한제는 ‘건강보험 적용’ 본인부담금 합계가 개인별 연간 상한액을 넘으면 초과분을 공단이 부담·환급하는 제도다(비급여·전액본인부담·선별급여 본인부담 등 제외).

✓ 2025년 8월 28일부터 2024년(1.1~12.31) 진료분 초과금 환급 절차가 시작됐다. 대상은 2,135,776명, 총 환급액 약 2조 7,920억 원, 1인당 평균 약 131만 원 수준이다.

✓ 환급 안내문(또는 문자)을 받은 뒤 인터넷·앱·전화·우편 등으로 신청하면 된다. 지급동의계좌가 등록된 경우 자동 입금될 수 있다.

✓ 국민건강보험 가입자·피부양자 중 전년도(2024년) 건강보험 본인부담금 합계가 개인별 상한액을 초과한 사람.

✓ 소득수준(연평균 보험료)에 따라 1~10분위로 구분되며, 분위별 상한액이 다르게 적용된다.

✓ 2025년 환급 통계: 소득 하위 50%가 대상자의 약 89%를 차지해 실질적 보호 기능이 크다.

✓ 환급 대상 비용: 건강보험이 적용된 본인부담금만 포함. 비급여, 전액본인부담, 선별급여 본인부담, 상급병실(2~3인실) 차액, 추나요법 본인부담, 임플란트 본인부담 등은 제외.

✓ 2024년 진료분 상한액(환급 기준): 개인별 상한액은 87만~1,050만 원 범위(소득·요양병원 장기입원 여부에 따라 상이).

✓ 2025년 상한액(참고): 복지부 공표 자료에 고시된 2025년 분위별 상한액(예: 1분위 89만 원, 10분위 826만 원 / 요양병원 120일 초과 시 최대 1,074만 원)을 확인 가능.
▶ 2025년 소득구간별 상한액 PDF

✓ 온라인: 건보공단 누리집 › 미지급금 통합조회·신청 › 본인부담상한액 초과금 신청 (간편·공동인증서 필요)

✓ 모바일: The건강보험 앱 › 환급금 조회·신청

✓ 전화·우편·팩스: 안내문 동봉 지급신청서 작성 후 지사 접수 / 고객센터 1577-1000

✓ 지급 기한: 신청서 수령일로부터 3년 이내 신청(기간 경과 시 소멸). 접수 후 원칙적으로 7일 이내 송금(공단 처리 기준).

✓ 본인 신청: 지급신청서, 본인 명의 계좌 정보(또는 사본), 신분증

✓ 가족(배우자·직계)·대리인: 지급신청서 + 가족관계증명서(상세) + 위임장(금액이 큰 경우) + 수진자·예금주 신분증 사본 등

✓ 지급동의계좌를 미리 등록하면 안내 후 자동 입금 가능(계좌 변경 시 반드시 지사에 통보).

✓ 사전급여·사후환급: 동일 요양기관에서 연내 상한액 초과 시 사전급여로 병·의원 청구 전 감액 적용(요양병원은 사전급여 제외). 여러 기관 합산 초과분은 다음 해 사후환급으로 공단이 직접 환급.

✓ 제외 항목: 비급여, 전액본인부담, 선별급여 본인부담, 상급병실(2~3인실) 차액, 추나요법·임플란트 본인부담 등은 상한액 계산에서 제외.

✓ 기한 준수: 안내문을 받은 날로부터 3년 이내 신청해야 하며, 기간 경과 시 환급권 소멸.

✓ 보이스피싱 주의: 공단 직원인 척 계좌·수수료 요구 시 주의. 공식 누리집/앱과 1577-1000만 이용.

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